Online Fragebogen ausfüllen

Hinweise zum Datenschutz:
Ich vermittle Ihnen Verträge über Haushaltshilfen und pflegeunterstützende Betreuung im häuslichen Umfeld des zu Betreuenden. Damit ich diese Vermittlungstätigkeit ausführen kann, benötige ich personenbezogene Daten, die Sie freiwillig angeben können. Ihre Daten werden ausschließlich zum Zweck Ihrer Betreuungsanfrage erfasst und verarbeitet.

Sofern Sie Ihre Daten über das nachstehende online Formular nutzen möchten, erteilen Sie bitte untenstehend die Einwilligung, dass ich Ihre personenbezogenen Daten erheben und verarbeiten darf. Die Einwilligung können Sie jederzeit schriftlich per E Mail oder postalisch widerrufen an:

Frau Dominika Tigges, Am Rippinger Weg 67, 33098 Paderborn oder info@domisano.de

Meine Dienstleistung ist sodann nur teilweise ausführbar.

Ich bin mir der Verantwortung im Umgang mit diesen Daten bewusst und beachte die Vorschriften des Datenschutzgesetzes, die unter der Rubrik Datenschutz genau erfasst werden.

Fragebogen als PDF-Datei herunterladen und ausfüllen

Angaben über die zu betreuende(n) Person(en)

Angaben zur hilfebedürftigen Person 1

Folgende Krankheiten und Diagnosen liegen vor

Liegen ansteckende Krankheiten vor?

Probleme bei der Kommunikation

Mobilität und Transfer

Ist der Transfer (Bett/ Rollstuhl) erforderlich?

Toilettengang

Geistiger Zustand

Pflegegrad

Ist regelmäßige Nachtarbeit erforderlich?

Hierzu zählt die tatsächliche Arbeit, keine Bereitschaft.

Pflegedienst

Wenn ja, wie oft kommt der Pflegedienst und für welche Tätigkeiten?

Notwendige Tätigkeiten der Betreuungskraft

weitere Betreuungstätigkeiten, die Sie wünschen

Angaben zur zweiten hilfebedürftigen Person 2

Folgende Krankheiten und Diagnosen liegen vor

Liegen ansteckende Krankheiten vor?

Probleme bei der Kommunikation

Mobilität und Transfer

Ist der Transfer (Bett/ Rollstuhl) erforderlich?

Toilettengang

Geistiger Zustand

Pflegegrad

Ist regelmäßige Nachtarbeit erforderlich?

Hierzu zählt die tatsächliche Arbeit, keine Bereitschaft.

Pflegedienst

Wenn ja, wie oft kommt der Pflegedienst und für welche Tätigkeiten?

Notwendige Tätigkeiten der Betreuungskraft

weitere Betreuungstätigkeiten, die Sie wünschen

Anforderungen an die Betreuungskraft

Weitere Details, auf die individuellen Bedürfnisse und Interessen gerichtet (zum Beispiel Hobbies)

Angaben zur Wohnsituation und -lage

Einkaufsmöglichkeiten

Gibt es Haustiere im Haushalt?

Angaben zum Betreuungsumfeld

Spezielle Vorrichtungen (zum Beispiel Badewannenlift, Treppenlift, Fahrstuhl) vorhanden
Beschreibung der Unterkunft/ des Zimmers der Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtung, ...)
Ausstattung der Unterkunft/ des Zimmers
Verpflegung der Betreuungskraft
Freizeitausgleich für die Betreuungskraft

Angaben zum Betreuungsbeginn

Kontaktperson

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet werden dürfen. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, werden diese Daten an Vertragspartner übermittelt, welche die Daten benötigen, um ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Betreuung des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein.
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Sie sind gemäß §15 DSGVO jederzeit berechtigt, umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß §17 DSGVO können Sie jederzeit die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Die Löschung kann frühestens nach gesetzlicher Frist erfolgen.

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

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